Peste un secol de progrese în chirurgie, medicamente, prevenție și intervenție de urgență a dus la o scădere semnificativă a ratelor de deces cauzate de bolile cardiace și de accidentele vasculare cerebrale.
Pentru mare parte a istoriei, bolile de inimă au fost un mister. Adulții de vârstă mijlocie se prăbușeau adesea brusc, fără avertisment, iar medicii dădeau vina de obicei pe „hidropizie”, „apoplexie” sau pur și simplu pe „bătrânețe”.
În 1945 — la doar 63 de ani — președintele Franklin D. Roosevelt poza pentru un portret când și-a dus o mână la ceafă și a șoptit: „Am o durere îngrozitoare în ceafa capului”. Câteva minute mai târziu, și-a pierdut cunoștința și a murit din cauza unei hemoragii cerebrale masive — o consecință a hipertensiunii arteriale necontrolate și a bolii cardiovasculare, afecțiuni pe care medicii vremii nu le puteau trata.
Roosevelt nu era o excepție. Medicina mijlocului de secol XX, chiar și pentru unii dintre cei mai puternici oameni din lume, adesea nu dispunea de instrumentele necesare pentru a trata sau chiar a diagnostica anumite boli cardiovasculare.
Nu existau controale de rutină ale tensiunii arteriale. Examinările se făceau doar cu instrumente de bază — fără tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) sau ecocardiografie care să permită detectarea cheagurilor sau a leziunilor arteriale. Chiar și atunci când era pus un diagnostic, existau puține medicamente sau intervenții chirurgicale eficiente disponibile.
Astăzi, medicamentele ar fi putut reduce tensiunea arterială a lui Roosevelt în doar câteva săptămâni. Hipertensiunea care l-a lovit pe neașteptate — și care e adesea numită „ucigașul tăcut” — este diagnosticată și tratată de rutină în prezent.
Bolile cardiovasculare — termen general care desemnează afecțiunile inimii și ale vaselor de sânge — rămân principala cauză de deces la nivel mondial. Însă această evoluție reflectă un fapt remarcabil și adesea trecut cu vederea: riscul de deces cauzat de boli cardiovasculare a scăzut dramatic în ultimele decenii.
Doar în Statele Unite, rata deceselor standardizată pe vârstă cauzate de boli cardiovasculare a scăzut cu trei sferturi din 1950 încoace. Asta înseamnă că, pentru persoane de aceeași vârstă, riscul anual de a muri din cauza unei boli cardiovasculare este acum de doar un sfert față de cel din 1950.
Această evoluție este rezultatul a zeci de ani de cercetare biomedicală, inovații chirurgicale, eforturi de sănătate publică și schimbări de stil de viață, ceea ce înseamnă că mult mai puțini oameni mor din cauza unor accidente vasculare sau infarcte bruște. Iar atunci când se întâmplă, au loc mai târziu, după ce persoanele respective au trăit mai mult și mai sănătos.
În acest articol, voi analiza cum și de ce au scăzut decesele cauzate de bolile cardiovasculare. Mă voi concentra pe date din Statele Unite, dar, după cum vom vedea, multe alte țări au urmat un parcurs similar.
Ratele mortalității cardiovasculare au scăzut considerabil
Riscul anual de a muri din cauza unei boli cardiovasculare a scăzut dramatic.
În graficul de mai jos, se poate observa această scădere în diverse grupe de vârstă. În toate categoriile de vârstă, riscul de deces provocat de boli cardiovasculare a scăzut.
Trebuie remarcat faptul că scările verticale variază între grupele de vârstă; riscurile sunt mult mai ridicate la vârste înaintate.
De exemplu, femeile de peste 85 de ani au astăzi un risc de deces din cauza bolilor cardiovasculare cu aproximativ două treimi mai mic decât femeile de peste 85 de ani în 1950. Acest tipar este vizibil atât la bărbați, cât și la femei, din tinerețe până la bătrânețe.
Aceste date pot fi combinate într-un singur indicator: rata de deces standardizată pe vârstă cauzată de bolile cardiovasculare. Acest indicator ne permite să înțelegem cum s-a schimbat riscul pentru persoane de aceeași vârstă.
Graficul de mai jos ilustrează acest lucru. În Statele Unite, riscul a scăzut semnificativ. În anii '50, peste 500 din 100.000 de persoane mureau anual din cauza unei boli cardiovasculare. Astăzi, cifra a coborât sub 150 — o scădere de aproximativ 75%.
Acest indicator ne arată, de asemenea, dacă această îmbunătățire este specifică Statelor Unite sau s-a produs și în alte țări. După cum se observă, au avut loc scăderi mari și în alte state, inclusiv Australia, Franța, Canada, Germania și Brazilia.
Aceste câștiguri nu au însemnat doar mutarea riscurilor către alte cauze de deces. Dimpotrivă, scăderea mortalității cardiovasculare este unul dintre motivele principale pentru care rata globală a mortalității a scăzut, iar speranța de viață a crescut. Mai puține decese precoce din cauza infarctelor și accidentelor vasculare înseamnă mai mulți ani trăiți în sănătate.
Eforturile de sănătate publică și progresele din medicină, chirurgie și îngrijirea de urgență au contribuit la reducerea deceselor cardiovasculare
Ce a făcut posibil acest progres?
Nu a fost o singură descoperire sau intervenție care a schimbat totul. Progresele medicale — în detectare, tratament, chirurgie și îngrijiri de urgență — au crescut mult șansele de supraviețuire în caz de boală cardiovasculară. În plus, măsurile de sănătate publică și schimbările de stil de viață au împiedicat apariția bolilor la multe persoane.
Secolul XX a fost o perioadă foarte dinamică pentru medicina cardiovasculară. Multe descoperiri au crescut șansele de supraviețuire. Iată câteva exemple detaliate:
Medicamente pentru prevenirea și tratarea bolilor de inimă
Un domeniu major de progres a fost dezvoltarea medicamentelor care ajută pacienții să gestioneze riscurile și să trateze afecțiuni cardiovasculare existente. Printre acestea:
* Statinele, utilizate pe scară largă începând cu anii 1980, ajută milioane de oameni să-și mențină arterele curate prin reducerea nivelului de colesterol LDL („colesterolul rău”) și prin stabilizarea plăcilor de aterom. Medicamente mai noi, precum inhibitorii PCSK9 (apăruți în 2015), oferă o opțiune suplimentară când statinele nu sunt suficiente.
* Medicamentele antihipertensive — cum ar fi beta-blocantele, inhibitorii enzimei de conversie (IECA), antagoniștii receptorilor de angiotensină (ARA) și diureticele — contribuie la menținerea sub control a tensiunii arteriale, reducând riscul de accidente vasculare, infarct și insuficiență cardiacă.
* Medicamentele trombolitice („de dizolvare a cheagurilor”) sunt utilizate pentru a îndepărta blocajele și a restabili rapid fluxul sangvin, îmbunătățind dramatic șansele de supraviețuire în cazul infarctului miocardic și al AVC-ului.
Astfel de tratamente sunt astăzi de rutină și au redus semnificativ șansele ca persoanele cu colesterol ridicat, hipertensiune sau antecedente cardiovasculare să dezvolte complicații grave.
Dispozitive, metode de diagnostic și intervenții chirurgicale
Dincolo de medicamente, dispozitivele medicale și tehnicile chirurgicale au revoluționat îngrijirea cardiovasculară. Cu doar un secol în urmă, inima era considerată „de neatins”. Chirurgii se temeau — adesea pe bună dreptate — că deschiderea toracelui ar putea duce la sângerări masive sau infecții letale.
Ventilația cu presiune pozitivă este o metodă prin care se introduce aer în plămâni cu ajutorul unui aparat, esențială în chirurgia toracică, deoarece deschiderea cutiei toracice poate colapsa plămânii.
Mașina cord-plămân preia temporar funcțiile inimii și ale plămânilor, oxigenând sângele și pomându-l în corp — esențială atunci când inima trebuie oprită în timpul operației.
Progresele în anestezie, antiseptice, transfuzii de sânge, ventilație și mașina cord-plămân au făcut posibilă chirurgia cardiacă. Astfel s-a deschis calea spre un organ anterior inaccesibil.
Alte progrese importante:
* Stabilizarea ritmului cardiac: primul stimulator cardiac implantabil a fost introdus la sfârșitul anilor 1950. Din anii 1980, defibrilatoarele implantabile au început să detecteze ritmuri periculoase și să administreze șocuri pentru a preveni moartea subită.
* Vizualizarea inimii: în anii 1950 s-a introdus ecocardiografia, urmată în anii 1970–80 de CT-ul și IRM-ul, care au oferit imagini detaliate fără a fi necesară intervenția chirurgicală.
* Tratamentul arterelor blocate: angioplastia (1974) permitea introducerea unui balonaș pentru desfundarea arterelor. Ulterior s-au introdus stenturile (tuburi metalice), iar în anii 2000 au apărut cele acoperite cu medicamente, care previn re-înfundarea.
* Bypass-ul coronarian: ocolirea blocajelor severe cu vase sănătoase din alte zone ale corpului a devenit standard din anii 1960.
* Înlocuirea valvelor cardiace: prima valvă mecanică a fost implantată în 1960; din anii 2000, înlocuirea transcateter permitea implantarea printr-un tub subțire, fără chirurgie deschisă.
* Transplantul de inimă: primul transplant uman reușit a avut loc în 1967.
* Chirurgie asistată robotic: din 1985, instrumentele robotice precum brațele sau acele de biopsie au permis intervenții mai precise. În cele din urmă, au fost combinate în primul robot „da Vinci”, cu care chirurgii pot opera prin incizii mici, cu control total și vizualizare 3D.
Îngrijirea de urgență
Salvarea vieților în caz de infarct sau AVC nu depinde doar de spitale, ci și de intervențiile din primele minute critice.
În anii 1930, Londra a introdus prima linie telefonică de urgență „999”. Statele Unite au urmat în anii 1960, cu sistemul „911”. Odată cu extinderea acestor servicii, îngrijirea de urgență și ambulanțele au devenit tot mai disponibile. În paralel, au apărut instrumente și tehnici care permiteau intervenția rapidă atât a profesioniștilor, cât și a martorilor.
Unul dintre cele mai importante instrumente a fost defibrilatorul extern, dezvoltat în anii 1950 de cardiologul Paul Zoll. Inițial voluminos, dispozitivul a devenit în timp portabil, sigur și ușor de utilizat. Astăzi, defibrilatoarele externe automate (AED) pot fi folosite de orice persoană, cu instrucțiuni vocale clare și aplicare intuitivă, înainte de sosirea ambulanței.
În aceeași perioadă, cercetătorii au dezvoltat resuscitarea cardio-respiratorie (CPR) — o combinație de compresii toracice și respirație gură-la-gură. Până la sfârșitul anilor 1950, CPR-ul a devenit o metodă de bază în urgențele cardiovasculare, permițând martorilor să mențină oxigenarea până la sosirea echipelor medicale.
Pe măsură ce aceste intervenții au devenit disponibile, conștientizarea semnelor de urgență în rândul publicului larg a devenit tot mai valoroasă, pentru ca oamenii să poată reacționa rapid și eficient. Au fost lansate numeroase campanii de informare de mare amploare. Asociația Americană a Inimii (American Heart Association) a condus eforturile din SUA pentru a învăța populația să recunoască simptomele infarctului miocardic — precum durerea toracică, senzația de presiune sau durerea în braț — și să solicite imediat ajutor medical. Mai recent, campania britanică „Act FAST” i-a ajutat pe oameni să identifice semnele unui accident vascular cerebral, reținând patru semne-cheie: „Face drooping” (căderea unei părți a feței), „Arm weakness” (slăbiciune într-un braț), „Speech trouble” (dificultăți de vorbire) și „Time to call 999” (e timpul să suni la 999).
Împreună, aceste evoluții au împiedicat ca multe infarcte și accidente vasculare cerebrale să fie fatale. Mult mai multe persoane sunt tratate în câteva minute, nu ore, iar această rapiditate a salvat nenumărate vieți.
Eforturile de sănătate publică și schimbările de stil de viață au redus riscurile cardiovasculare
În graficul de mai jos, sunt prezentate câțiva dintre cei mai importanți factori de risc ai bolilor cardiovasculare: obezitatea, tensiunea arterială necontrolată, colesterolul ridicat și fumatul. Datele pentru toți cei patru factori de risc sunt disponibile din sondaje naționale începând cu 1999, astfel că analiza se concentrează pe ultimele decenii.
Se poate observa că, în timp ce obezitatea s-a agravat, ceilalți factori de risc (tensiunea arterială necontrolată, fumatul și colesterolul crescut) au cunoscut îmbunătățiri. Politicile publice au deschis drumul, dar milioane de oameni și-au schimbat și obiceiurile zilnice. Acest lucru a condus la o modificare a profilului de risc pentru bolile cardiovasculare.
Un factor important în acest progres a fost scăderea fumatului, datorită politicilor de control al tutunului. Țigările conțin un amestec de substanțe cancerigene și compuși nocivi care afectează vasele de sânge și favorizează inflamația, ceea ce înseamnă că mai puțini fumători înseamnă mai puține persoane cu artere înfundate și boli de inimă. În anii 1960, aproximativ 40% dintre adulții americani fumau. Astăzi, proporția este sub 15%.
O altă îmbunătățire s-a înregistrat în privința colesterolului. Nivelurile ridicate de colesterol LDL — cunoscut drept „colesterolul rău” — contribuie la depunerile de grăsime din artere, crescând riscul de infarct și accident vascular cerebral. Din anii 2000, valorile medii ale colesterolului au început să scadă. Acest lucru este probabil rezultatul unor factori precum: programele naționale de screening care detectează precoce nivelurile ridicate de colesterol; ghidurile alimentare care recomandă reducerea grăsimilor trans și saturate; și utilizarea tot mai largă a statinelor — medicamente care scad colesterolul și ajută la prevenirea depunerilor periculoase în artere. Statinele sunt astăzi una dintre cele mai prescrise clase de medicamente și joacă un rol esențial în prevenirea infarctelor și a AVC-urilor.
Hipertensiunea arterială necontrolată este un alt factor de risc major. Tensiunea crescută poate apărea atunci când vasele de sânge devin mai rigide sau mai înguste — dar, de asemenea, poate provoca leziuni suplimentare, exercitând presiune suplimentară asupra pereților arteriali, care astfel se pot slăbi, înfunda sau rupe, conducând la accident vascular, infarct sau insuficiență cardiacă. Proporția adulților cu hipertensiune a scăzut din anii 1990, probabil datorită unei mai bune detectări, a tratamentelor mai eficiente și a monitorizării de rutină.
Din păcate, nu toate tendințele au fost pozitive. Obezitatea a crescut constant și rămâne un factor de risc major pentru bolile cardiovasculare — parțial prin creșterea tensiunii arteriale și a colesterolului (care pot fi tratate), dar și prin alte mecanisme precum rezistența la insulină, inflamația și suprasolicitarea inimii. Tratamente noi și medicamente pentru slăbit ar putea inversa această tendință, însă ar trebui utilizate pe scară largă pentru a avea impact real.
Un alt factor adesea ignorat este vaccinarea împotriva infecțiilor precum gripa sau boala pneumococică, care a contribuit la protejarea persoanelor vulnerabile față de infecții ce pot declanșa infarcte miocardice.
Privind în urmă, este surprinzător să realizăm câte instrumente salvatoare de vieți avem astăzi — dar care nu existau până recent în istorie. Antisepticele pentru prevenirea infecțiilor, resuscitarea cardio-respiratorie (CPR) pentru repornirea inimii, stimulatoarele cardiace pentru menținerea ritmului, manșetele de tensiune care avertizează asupra hipertensiunii — toate aceste instrumente sunt astăzi atât de comune, încât rareori ne mai gândim la ele sau la cum era viața înainte de apariția lor.
Scăderea spectaculoasă a mortalității cardiovasculare arată cât de mult se poate schimba prin știință, politici publice și obiceiuri cotidiene.
Boala cardiovasculară rămâne principala cauză de deces la nivel global, provocând aproximativ 20 de milioane de decese anual în întreaga lume — ceea ce înseamnă că încă mai avem mult de făcut. Iar unii factori de risc, precum obezitatea și diabetul, au crescut în multe țări. Aceste realități ne amintesc că progresul se poate opri sau chiar inversa fără eforturi susținute.
Totuși, progrese noi continuă să extindă granițele posibilului. Reconstrucțiile 3D ale inimii îi ajută pe chirurgi să planifice operații complexe cu mai multă precizie; tehnici noi de înlocuire a valvelor permit recuperări rapide fără intervenții chirurgicale deschise; iar medicamentele recente pentru slăbit oferă speranță în combaterea obezității la nivelul populației.
Lupta împotriva bolilor cardiovasculare nu s-a încheiat. Înțelegerea drumului parcurs până aici și observarea progresului actual ne arată că se poate face chiar mai mult. Următoarele capitole ale acestei povești depind de noi.
Traducere după Death rates from cardiovascular disease have fallen dramatically, de Saloni Dattani, publicat sub licența CC BY 4.0.
Prima imagine: McMINN Atlas de anatomie a omului, ed IV, Abrahams, Hutchings, Marks Jr.
